Коррекционная работа при каждой форме афазии. Обследование лиц с афазией Исследование моторной речи

Нейропсихологический симптомокомплекс зависит от места локализации очага поражения головного места. Расположение очагов поражения коры больших полушарий мозга определяет ту или иную форму афазии

Схема обследования больного с афазией (по Лурия А.Р.)

1. Исследование общей способности больного к речевой коммуникации - беседа с целью выяснения:

а) полноты собственной речи больного;

б) понимания им ситуативной, обиходной речи;

в) степени речевой активности;

г) темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивости (обращается также внимание на наличие или отсутствие носового оттенка речи).

2 .Исследование понимания речи.

3.Исследование автоматической речи:

а) прямой счет до 10 и обратный (от 10 до 0);

б) перечисление дней недели, месяцев;

в) окончание пословиц и фраз с «жестким» контекстом ти­па: «Я мою руки холодной...», со «свободным», типа: «Мне принесли новую...» и т. д.;

г) пение песен со словами.

4. Исследование повторной речи.

5. Исследование функции называния:

а) реальных предметов и их картинных изображений;

б) действий (ответы на вопросы - «что делать?», «что делают?») - по сюжетным картинкам;

в) цветов;

г) пальцев; д) букв;

6. Специальные исследования особенностей фразовой речи:

а) составление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкам;

б) конструирование фраз из заданных слов;

в) заполнение пропусков во фразах, например:

«Высоко в небе летит реактивный...»; «Я всегда умываюсь холодной...»; « В магазин привезли...»; «Я всегда с нетерпением жду...».

г) рассказ по сюжетной картинке.

7. Исследование фонематического слуха.

8. Исследование слухоречевой памяти. Предлагается повторить:

а) серии звуков, например «асу» или «б ш а»;

б) серии слов: «дом - лес - кот», «дом - лес - кот - ночь»;

в) короткие и длинные сложнопостроенные фразы.

9. Исследование смысла слов:

а) объяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: «что такое очки, для чего они нужны? », «что такое радость? », какая разница между словами: «обман» и «ошибка»;

б) объяснение переносных значений слов и фраз, например ответы на вопрос, что такое «золотое поле», «железная рука!», как понимать пословицу «Что посеешь, то и пожнешь!» и т. д.

10. Исследование чтения и письма:

а) чтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а также коротких текстов;

б) самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам;

в) звукобуквенный анализ состава слова, т. е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбуки.

11. Исследование орального и пространственного праксиса. Предъявляются задания:

а) высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы и т. д. (обращают также внимание на объем движений языка и губ, которые могут быть ограничены из-за наличии пареза, а не из-за апраксических трудностей).

б) два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд;

в) повторение пространственных поз пальцев и серий дви­жений (например: кулак, ладонь, ребро).

Страница 10 из 23

Афазия

Афазия (aphasia, от греч. phasis - речь, а - отрицание) - расстройство речи, обусловленное поражением тех отделов коры головного мозга, где локализуются функции второй сигнальной системы, или путей, по которым кора связана с первой сигнальной системой. В пределах последней происходит анализ и синтез раздражений, поступающих в организм через органы чувств из внешней и внутренней среды. Вторая сигнальная система осуществляет анализ и синтез речи, т. е. слов, которые, по выражению И. П. Павлова, являются «сигналом сигналов».
В понятие афазии включаются: сенсорная афазия, моторная афазия, алексия, аграфия, амнестическая афазия.
В случае речевых расстройств нельзя говорить о какой-либо узкой локализации очага поражения в коре, но все же клиникоанатомические параллели свидетельствуют о существовании в пределах коры левого полушария (у правшей) зон, поражение которых ведет к развитию преимущественно того или иного типа нарушения речи - сенсорной афазии, моторной афазии и т. п. Афазия
чаще всего наблюдается у больных с нарушениями мозгового кровообращения или опухолями головного мозга.

Сенсорная афазия

Сенсорная афазия - нарушение понимания устной речи - обычно сочетается с расстройством функции чтения, т. е. алексией.
В редких случаях способность читать сохранена. К сенсорной афазии не могут быть отнесены дефекты речи, обусловленные глухотой вследствие поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов (отит или неврит слуховых проходов).
Сенсонсорная афазия возникает при поражении левой височной области (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой и prop и и (a. cerebri media), теменной или задней височной артерии (a. parietalis, a. temporalis posterior). Анатомически чаще наблюдаются очаги поражения в задних отделах верхней височной извилины (поле 22).
В табл. 16 приведены методы исследования устной речи у сенсор ного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Если у больного помимо сенсорной имеется и моторная афазия (см. ниже), необходимо подобрать такие тесты, при выполнении которых исследующего мог бы удовлетворить краткий ответ больного (да, нет) или просто кивок головы.
В случаях когда у больного имеется апраксия (нарушение действования; см. ниже), пригодны тесты, не требующие от него какого-либо действия (манипулирование руками и т. п.), а только устного ответа.
Степень нарушения понимания устной речи может быть различной. В тяжелых случаях больной не понимает ни одного слова и относится к речи, как к шуму, лишенному всякого смысла и значения (тотальная афазия). В случаях средней тяжести больной может понимать отдельные слова, наиболее употребляемые с детства простые фразы (частичная сенсорная афазия). В легких случаях затруднения возникают только в понимании сложных в смысловом отношении фраз, пословиц, рассказов, анекдотов (легкая сенсорная афазия).
Вместе с тем сенсорный афазик излишне многоречив (речевое недержание или логоррея). Вследствие выпадения контроля над речью (больной полностью или частично не понимает что говорит) речь становится дефектной. Прежде всего отмечаются нарушения в структуре слова - замена или перестановка букв в нем (литеральная парафазия) или чаще - замена слов ими по слуховому, а не смысловому сходству (вербальная). Сенсорный афазик нередко застревает на каком-либо одном слове и совершенно бессмысленно вставляет его в последующие фразы (персеверация). В других случаях может страдать структура предложения (аграмматизм).
Таблица 16
Исследование сенсорной афазии

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Понимание смысла слов	Врач называет вслух ряд окружающих предметов и просит больного показать их. Например: «Покажите, где простыня, где подушка, где стакан?»	Все задания должны даваться только через слово, недопустимы подсказки с помощью жестов
Понимание и выполнение простых инструкций	Врач просит больного выполнить несколько заданий. Например: «Покажите язык, закройте глаза, поднимите правую руку, возьмите стакан в левую руку...»	Правильно ли выполняются простые задания и более сложные инструкции
Понимание и выполнение сложных инструкций	Врач просит больного выполнить несколько сложных заданий. Например: «Когда я подниму правую руку, возьмите левой рукой стакан и поставьте его в центре тумбочки»	Сразу ли больной понимает обращенную к нему речь или приходится несколько раз повторить задание
Способность различать правильные и неправильные в смысловом отношении фразы	Врач говорит больному несколько сходных в звуковом отношении, но различных по смыслу фраз, правильных и неправильных. Например: «Волк съел козленка, так может быть? Волк съеден козленком, может быть так? Лисица съела зайца и заяц съеден лисицей - это одно и то же или нет?»	Какие имеются дефекты речи (парафазия, персеверация, жаргонофазия)
Понимание смысла рассказа	Врач рассказывает коротко, но динамично какую-либо историю и затем просит больного повторить ее содержание или сказать, кто герой рассказа, что стало с действующими лицами и т. п.	Чистая ли это форма сенсорной афазии или имеются элементы моторной афазии, алексии, аграфии

Все эти нарушения делают речь непонятной для окружающих, больной говорит очень много, но понять его трудно, а иногда и невозможно («салат» из слов).

Моторная афазия

Моторная афазия - нарушение устной речи - сочетается обычно с расстройством письма - аграфией. В редких случаях письмо может быть неизмененном. Необходимо отличать от моторной афазии нарушения устной речи, которые связаны с дефектами исполнительного речевого аппарата (афония и дисфония при параличах или парезах голосовых связок, мягкого нёба; анартрия или дизартрия при параличах или парезах мышц языка, губ; скандированная речь при поражениях мозжечка). У моторного афазика исполнительный речевой аппарат не поврежден, но больной «не знает, как сказать», так как у него распались сложные речевые двигательные условные рефлексы, необходимые для произнесения буквы, слога, слова и, наконец, фразы.
Моторная афазия возникает при поражении левой лобной области (у правшей) в зоне передних корковых ветвей средней мозговой артерии - a. precentralis, васкуляризирующих нижнюю лобную извилину, центральную покрышку, ограду, островок, чечевичное тело. Анатомически часто находят поражения в извилине 1>рока- оперкулярной части нижней лобной извилины (поля 44 и 45).
В табл. 17 приведены методы исследования устной речи у моторного афазика. Тесты даны в порядке возрастания их сложности.
Степень нарушения устной речи может быть различной. В тяжелых случаях речь вообще невозможна (тотальная моторная афазия) или ограничивается несколькими привычными словами или междометиями. В случаях средней тяжести у больных остается небольшой запас наиболее простых слов (мама, папа, дай и т. п.). В легких случаях речь сохранена, но характерны нежелание больного говорить, бедность словарного запаса. Во время разговора у больного часто возникают затруднения в подборе нужного слова. Иногда отмечается парафазия - литеральная (замена или перестановка букв в слове), реже - вербальная (замена глоп в предложении), а также персеверация (застревание на каком-либо слове) и аграмматизм. Повторение и рядовая речь нарушены обычно меньше, чем спонтанная речь.

Амнестическая афазия

Амнестическая афазия (aphasia amnestica, от греч. mnesis - память, а - отрицание)-нарушение называния знакомых предметов, животных, окружающих вещей.
Амнестическая афазия иногда сочетается с сенсорной афазией, но нередко может существовать в качестве самостоятельного расстройства. Анатомически у больных амнестической афазией находят очаги поражения на стыке височной, теменной и затылочной областей слева (у правшей), в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (задневисочная артерия - a. temporalis posterior) и корковых ветвей задней мозговой артерии (задненаружная ее ветвь, a. cerebri posterior, поле 37).
Для исследования амнестической афазии врач показывает
больному ряд знакомых предметов (карандаш, ручка, часы, стакан и т. д.) и просит их назвать. Больной часто стремится назвать предмет описательно (вместо слова «карандаш» - это, чем писать, вместо слова «стакан» - это, из чего можно пить). Подсказка первого слога часто помогает ему назвать нужное слово полностью.

Исследование моторной речи

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Повторение букв, слогов, слов, фраз	Врач просит больного повторять за ним буквы, затем слоги, слова. Нужно подбирать слова трудные как для произношения (с большим количеством согласных), так и по смыслу. Например: метрострой, астронавтика, кораблекрушение, воздухоплавание и т. п. Затем следует повторение фраз коротких и длинных с конкретным и абстрактным содержанием. (На дворе дождь. Суворов - великий полководец. Советская космическая ракета достигла Луны. Худой мир лучше доброй ссоры и т. п.)	В какой мере удается повторение букв, слов, предложений, рядовая речь?
Автоматическая рядовая речь	Врач просит больного считать от 1 до 10, затем в обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года и т. п. Если больной не может начать счет, то исследующий начинает счет сам, предлагая больному продолжать Врач просит больного продекламировать стихотворение или спеть песню	Удается ли порядковая речь?
Называние предметов	Больной должен назвать показываемые ему предметы (стакан, ключ, ложка, книга). Затем больному предлагают назвать предметы по описанию их свойств. Например: «Как называют то, из чего пьют чай? Что вставляют в окна? Какого цвета небо?»	Есть ли нарушения структуры речи - парафазия и персеверация?
Разговорная речь	Врач просит больного ответить на вопросы как личного (где живет, состав семьи, где работает), так и общего характера (события общественные, исторические). Затем врач предлагает больному рассказать что-либо о своем прошлом, пересказать какое-либо известное литературное произведение	Охотно ли больной говорит, не испытывает ли затруднения в подыскивании слов, достаточен ли его словарный запас. Чисто ли это моторная афазия или имеются элементы сенсорной афазии, аграфии, алексин?

Алексия

Алексия - это различные формы нарушения чтения и понимания прочитанного (alexia, от греч. lexis - чтение, а-отрицание). Алексия чаще сочетается с сенсорной афазией. В более редких случаях она может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств. Эти случаи «чистой» алексии возникают при поражении теменной области в левом полушарии (у правшей) в зоне разветвления корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом угловой артерии - a. angularis и задней височной артерии - a. temporalis posterior). Анатомически находят очаги поражения в задних отделах нижнетеменной доли (угловая извилина, поле 39). К алексии не могут быть отнесены нарушения функции чтения вследствие снижения зрения или выпадения полей зрения (гемианопсия, скотома).
Степень расстройства функции чтения может быть различно. В тяжелых случаях больной не может читать (ни вслух, ни про себя) или обнаруживается полное либо частичное непонимание прочитанного. В легких случаях выявляются дефекты при чтении вслух - литеральная или вербальная паралексия, а также более или менее значительное непонимание прочитанного (табл. 18).
Таблица 18
Исследование функции чтения

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Чтение вслух букв, слогов, слов, фраз		Соответствует ли темп чтения образованию больного, так ли больной читал раньше. Нет ли паралексий литеральных и вербальных
Чтение про себя	Врач дает больному ряд письменных инструкций и просит их выполнить. Наряду с правильными и выполнимыми инструкциями следует дать несколько неверных и невыполнимых инструкций. Например: «Когда я опущу руку в карман, то вы должны поднять вверх указательный палец вашей левой руки», «Возьмите ложку и напишите на бумаге ваше имя»	Понимает ли больной смысл предложения, может ли отличить правильные инструкции от нелепых, выполнимые от невыполнимых? Достаточно ли быстро и правильно он выполняет письменные инструкции?

Аграфия

Расстройство письма и понимания написанного - аграфия (agraphia, от греч. graphis - письмо, а - отрицание) - чаще сочетается с моторной афазией. В редких случаях аграфия может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств.
Случаи «чистой» аграфии наблюдаются при поражении лобной области в левом полушарии (у правшей) в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии (главным образом прецентральной артерии- a. precentralis).
Степень расстройства функции письма может быть различной. В тяжелых случаях больной совершенно не может писать. В более легких - он может писать, но выявляются некоторые дефекты: пропуски или перестановки букв - литеральная параграфия, пропуски или замена одних слов другими - вербальная параграфия, а также более или менее выраженное непонимание смысла слова или предложения, написанного самим больным (табл. 19).
Таблица 19
Исследование функции письма

" Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Списывание	Больной должен скопировать буквы, фразы из таблицы, букваря или книги	Удается ли копирование или больной допускает ошибки?
Письмо под диктовку	Врач диктует больному буквы, слова, целые предложения из букваря или книги	Каков темп письма, нет ли замедления, так ли больной писал раньше, что изменилось?
Рядовое письмо	Врач предлагает больному самостоятельно написать перечень дней недели, месяцев года, числовой ряд
Написание названий. показываемых предметов	Врач показывает больному ряд предметов (ручка, часы, халат, стул) и просит написать их название на бумаге	Нет ли литеральных и вербальных параграфий?
Запись ответов на вопросы	Врач предлагает больному: а) ответить письменно на ряд вопросов; б) написать пересказ какого-либо известного литературного произведения, исторического события; в) описать какое-либо время года, явление природы	Сопоставить дефекты письменной и устной peчи. Запас слов в письменной речи чаще бывает богаче, чем в устной, но может быть и наоборот

Апраксия

Апраксия (apraxia, от греч. praxis - действие, а - отрицание) - это нарушение целенаправленности движений или, как говорят, «действования», которое не связано с параличом или парезом, атаксией, гиперкинезом, сенсорной афазией. Различают идеаторную, моторную и конструктивную апраксию.
Идеаторная апраксия - апраксия «замысла» - характеризуется нарушением последовательности движений, необходимых для выполнения задачи. Больные часто производят движения, не нужные для достижения поставленной цели. Если движение по устному или письменному заданию не удается в полной мере, то подсказка, показ, как выполнить то или другое действие, как правило, хорошо помогают больному. Идеаторная апраксия всегда является двусторонней (т. е. касается и правой и левой руки).
Моторная апраксия - апраксия «выполнения». При моторной апраксии расстраивается действование по приказу и по подражанию. Подсказка действием (показом) больному не помогает или помогает мало. В отличие от идеаторной моторная апраксия может быть односторонней (т. е. нарушения могут наблюдаться в деятельности одной руки).
Конструктивная апраксия заключается в невозможности сконструировать целое из части фигуру из спичек, палочек, кубиков.
В случаях апраксии правой руки находят очаги поражения преимущественно в зоне корковых ветвей левой (у правшей) средней мозговой артерии (передняя и задняя теменные артерии - аа. parietalis anterior et posterior), а при апраксии левой руки - в зоне ветвей передней мозговой артерии, васкуляризирующих мозолистое тело, (артерия мозолистого тела - a. corpus callosi).
Таблица 20
Исследование функции праксиса

Вид исследования	Методика исследования	Степень нарушения
Подражание движениям	Больной подражает движениям врача. Например: а) поднять вверх руку, затем обе руки, одну поднять, другую опустить, развести их в стороны; б) делать из двух указательных пальцев различные знаки - Г, Л, Т и т. п.; в) воспроизвести вслед за врачом некоторые движения, например: погрозить пальцем, приставить руку к носу, уху	При моторной апраксии подражание невозможно или затруднено, при идеаторной или конструктивной апраксии оно обычно удается больному
Движения по устному заданию	Врач просит больного произвести ряд движений по устному заданию: а) манипуляции с частями собственного тела. Например: дотронуться левой рукой до кончика носа, до лба, до правого уха; б) манипуляции действительными предметами. Например: вдеть нитку в иглу, положить спички в коробку, причесаться; в) манипуляции с воображаемыми предметами: больной, не имея соответствующего предмета в руках, должен показать, как едят ложкой, как пьют, воду из стакана, ловят мух, стреляют из ружья	Нарушения наблюдаются обычно в той или иной мере при моторной или идеаторной апраксии
Конструирование целого из частей	Врач: а) складывает из спичек или кубиков какую-либо фигуру и просит больного из того же материала скопировать ее в точности; б) просит больного начертить план комнаты, многоугольник, лицо человека	Конструирование сильно расстроено при конструктивной апраксии. В небольшой степени может страдать при моторной апраксии. При идеаторной апраксии чаще не нарушается

Анатомически у больных с идеаторной апраксией на фоне признаков диффузного поражения коры мозга находят обычно небольшие очаги в нижнетеменной доле (поля 39 и 40). При моторной апраксии обнаруживается очаг поражения в надкраевой извилине (поле 40), а в случае конструктивной апраксии - в угловой извилине (поле 39). Апраксия отмечается чаще у больных с сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозга.
В табл. 20 приведены методы исследования функции праксиса. Предварительно следует выяснить, нет ли у больного явлений сенсорной афазии.

Агнозия

Агнозией (agnosia, от греч. gnosis - знание, а - отрицание) называют нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их, виду, цвету, звукам, запахам и другим характерным признакам (табл. 21). При этом у расстройства функций анализаторов - зрения, слуха, вкуса, обоняния и осязания или они нарушены незначительно и этим нельзя объяснить возникновение агнозии. Больной не узнает обычных предметов и вещей (часы, карандаш, книги, стакан) при поднесении к глазам, хотя он видит их. Не понимает смысла звуков (не узнает часы по характерному тиканью, воду по капанию или журчанию), хотя слух у него сохранен, не узнает привычных запахов (одеколон и т. д.), предметов на ощупь, хотя у него нет достаточно выраженных нарушений поверхностной и глубокой чувствительности больных отсутствуют.

Таблица 21
Исследование функции гнозиса

Тип гнозиса	Методика исследования	Особенности исследования
Стереогноз	Врач предлагает больному закрыть глаза и вкладывает в его руки какие-либо известные предметы (ключ, карандаш, спички, очки) и просит назвать их	У больного не должно быть существенных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности в соответствующей руке. При взгляде на предмет больной быстро узнает его
Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая, а где левая рука; ответить, сколько у него рук и ног, есть ли паралич	Больные нередко критически относятся к своим ощущениям (например, к «наличию» нескольких рук или ног), но все же воспринимают их как реальность
Зрительная гнозия	Врач показывает больному ряд знакомых предметов (книга, тетрадь, ручка) и просит назвать их	Необходимо убедиться, что больной видит показываемый предмет. Формы зрительной агнозии разнообразны и могут касаться неузнавания знакомых предметов, .людей, красок
Слуховая гнозия	Врач предлагает больному закрыть глаза и назвать источник шума. Например: узнать часы по тиканью, стеклянный стакан по звону, радио по голосу диктора	Необходимо убедиться, что у больного сохранен слух

Агнозия нередко сочетается с апраксией, в этих случаях при тщательном исследовании удается выявить также те или другие нарушения действования.
Одним из особых видов зрительной агнозии является алексия. Особый вид слуховой агнозии составляет сенсорная афазия, а также амузия.
Хотя функция гнозиса в большей степени обусловлена синтетической деятельностью всей коры головного мозга, появление отдельных синдромов гностических расстройств чаще связано с поражением вполне определенных областей коры.
Так, зрительная агнозия возникает при поражении корковых ветвей задней мозговой артерии (a. cerebri posterior). Анатомически находят обширные очаги поражения в затылочной области (поля 18 и 19), а иногда и в теменной (поле 39).
Слуховая агнозия связана с локализацией очагов поражения в височной области (поля 20, 21, 22, 42, 52), т. е. в зоне корковых; ветвей средней мозговой артерии, питающих висок.
Агнозия запахов и вкуса наблюдается при поражении нижних отделов задней центральной извилины и глубинных отделов височной доли (поля 43, 28, 34), получающих кровоснабжение из ветви средней мозговой артерии.
Астереогноз (неузнавание предметов на ощупь) обусловлен поражением передних отделов теменной доли (поля 1, 2, 3, 5, 7и иногда-.40), т. е. в зоне корковых ветвей средней мозговой артерии.
Агнозию частей собственного тела называют нарушением схемы тела. В этот синдром входят аутотопагнозия (больной не узнает частей собственного тела, путает правую сторону с левой и т. п.), псевдомелия (больной утверждает, что у него шесть пальцев на руке, три руки, четыре ноги и т. п.), анозагнозия (больной не осознает своего дефекта-уверяет, что он ходит, двигает парализованной рукой и т. п.). Частым случаем нарушения схемы тела является агнозия пальцев (больной не узнает и не может различать свои пальцы). Нарушение схемы тела возникает обычно при поражении межтеменной борозды (нижние отделы полей 5 и 7 и верхние отделы полей 39 и 40) правого полушария. Особенно характерно поражение правого полушария в случае псевдомелии. Агнозия наблюдается чаще при сосудистых поражениях и опухолях головного мозга.

Разделы: Логопедия

Введение

За последние годы в системе здравоохранения проводится интенсивная работа по улучшению логопедической помощи взрослым, страдающим различными речевыми расстройствами. Особое внимание уделяется проблемам восстановления речи у больных, перенесших инфаркт головного мозга (инсульт), черепно-мозговые травмы и другие нарушения высших психических функций (ВПФ). Логопеды городских поликлиник работают в тесном контакте с Центром патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН), институтом Дефектологии и Медицинской Психологии, постоянно повышают свой профессиональный уровень, посещая регулярные конференции и семинары в научных Центрах; участвуют в разборах больных на базе методического отдела ЦПРиН. Коррекционно – педагогическая работа при афазии – одна из составных частей логопедической работы по преодолению речевых расстройств. В ее основе лежат работы ведущих специалистов отечественной нейропсихологии – А.Р. Лурии, Э.С. Бейн, Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и их учеников. А.Р. Лурия - на основе изучения высших корковых функций человека, разработал классификацию афазий, которая позволяет при выявлении первично нарушенной нейропсихологической предпосылки квалифицировать форму афазии и их сочетаемость при различных заболеваниях головного мозга. Использование разработанной А.Р. Лурией методики исследования нарушенных речевых функций, а также ряда других методик, построенных на ее основе, в частности, в методике В.М. Шкловского и Т.Г. Визель (1995 г.), позволяет не только определить у больного форму афазии, но и составить программу восстановительного обучения, а также выбрать методы и приемы восстановления речи, письма, чтения и счета.

Возвращение больному утерянной речевой функции в принципе возможно вследствие способности головного мозга к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимает участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей. Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные функциональные связи. Те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально становятся такими. Этот “обход” выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов. Прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома.

Данный дидактический материал представлен в виде пособия для проведения обследования и дальнейшей коррекции речи у больных, перенесших инфаркт головного мозга в инициальный период. Создание этого пособия вызвано практической необходимостью, т.к. многие пациенты обращаются к логопеду после заболевания, испытывая трудности в коммуникации, а также после стационаров, где не было специалиста (логопеда), давшего им первые инструкции по речевой и социальной реабилитации. Такие больные нуждаются в эмоционально-психологической коррекции, адаптируя их к окружающему миру. Также пособие демонстрирует стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию, создает условия для вслушивания в речь логопеда; снижает инактивность больного; увеличивает концентрацию внимания; способствует выработке навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности. Логопеду очень важно на раннем этапе реабилитации воспитывать у больного и членов его семьи установку на восстановление обиходной речи. Постоянное проведение психотерапевтических бесед, ободрение больного, позволяют не только подвести его к социальной адаптации, не, нередко, и возвратить к работе или учебе.

Данное пособие состоит из связанных друг с другом разделов, позволяющих максимально выявить речевые возможности больного, сохранившиеся после болезни и использовать их для дальнейшей реабилитации. Работа с больным начинается с выявления нарушений предметного гнозиса с помощью предметных картинок:

а) анализ зрительного образа (реальных предметов и их изображений);
б) срисовывание предметных изображений, рисование их по памяти;
в) автоматизация слов – названий предмета путем их “смыслового обыгрывания” в разных контекстах;
г) узнавание предмета по его словесному описанию – прием “загадки”.

Выявление нарушений лицевого гнозиса:
а) выяснение степени знакомости лиц известных людей, изображенных на картинках;
б) “оживление” зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, культурных и других ассоциаций;
в) обсуждение лиц с привлечением понятий “добрый – злой, открытый – угрюмый, умный – глупый” и т.п.;
г) сравнение лиц, выявление сходства и различия.

Выявление нарушенного цветового гнозиса:
а) смысловое “обыгрывание” понятия того или иного цвета, их оттенков;
б) нахождение заданного цвета в серии разноцветных геометрических фигур.

Выявление расстройств оптико-пространственной апрактоагнозии по доминантному типу. Восстановление высших обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности.

Работа с часами:

а) “оживление” роли цифр, стрелок, делений на минуты;
б) расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени;
в) самостоятельное обозначение заданного времени на часах без стрелок.

Идентификация пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схематическим изображением.

Преодоление расстройств в конструктивной деятельности:
а) “оживление” понятий формы и размера;
б) идентификация различных предметов и геометрических фигур, неодинаковых по размеру;
в) рисование предметов и геометрических фигур по памяти;
г) самостоятельное рисование заданных предметов и фигур.

Выявление нарушений схемы тела, преодоление нарушений схемы тела:
а) показ частей тела на рисунке, на себе;
б) срисовывание, самостоятельное рисование людей и животных.

Выявление элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов. Стимуляция понимания ситуативной и бытовой речи (показ предметов, ответы на вопросы в ситуативном диалоге).

Растормаживание произносительной стороны речи:
а) сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов;
б) пение песен со словами;
в) произнесение стихов.

Выявление расстройства фонематического слуха. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря:
а) показ реальных предметов, картинок с изображением предметов и действий по их названиям.

Подготовка к восстановлению письменной речи:
а) выбор заданной буквы или слога из предъявленного ряда по их названию.

Исследование состояния чтения:
а) узнавание и показывание заданных слов;
б) нахождение подписи к картинкам;
в) чтение предложения с подбором к нему картинки.

Исследование интеллекта. Категориальное мышление:
а) показ предметов, классификация по темам (мебель, одежда, посуда, еда);
б) “четвертый лишний” – исключение четвертого “лишнего” предмета.

Аналитико-синтетическое мышление:
а) понимание смысла сюжетных картин и рассказов.

Исследование счета:
а) показ чисел, имеющих различное разрядное строение;
б) решение арифметических примеров;
в) определение арифметического знака в заданных примерах.

Данное пособие предназначено для широкого круга специалистов, занимающихся восстановлением речи и других ВПФ у пациентов с инфарктом головного мозга в инициальный период.

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.). Восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения. Высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), поэтому при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии -- схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5--6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30 - 40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три -- пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45 -- 50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Коррекционно-педагогическая работа при акустико-гностической сенсорной афазии.

При акустико-гностической сенсорной и при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств.

При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является:

восстановление фонематического слуха

вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Логопед опирается на:

сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему,

сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки к компенсаторной перестройке нарушенных акустико-гностических функций.

Восстановление фонематического восприятия на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического восприятия бывает более выраженным.

В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров. Как правило, больной охотно приступает к списыванию, но удерживает в зрительной памяти лишь первую букву слова, а затем пишет серию букв, не относящихся к списываемому слову. Ему показывают его ошибки, предлагают списывать слово по буквам, разнося их по клеточкам. В процессе этих заданий появляется частичное осознание самого факта своего заболевания, больной, как правило, тяжело его переживает, а в дальнейшем аккуратно выполняет все задания логопеда. Этап неречевого периода работы с больным может длиться несколько дней.

Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы:

Первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом -- лопата, ель -- велосипед, кот -- машина). К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Параллельно с этой работой начинается закрепление восприятия звучания отдельных слов в процессе их списывания, проговаривания слова во время списывания и воспитания слухового контроля. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одного-двух слогов. Воспитание акустического внимания больного начинается с оживления оптического внимания.

Второй этап -- дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: (рыба -- ноги, забор -- трактор, арбуз -- топор). Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап -- дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак -- мак, рука -- мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв -- ключ, ночь -- ноль, лев -- лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап -- дифференциация фонем, близких по звучанию (дом -- том, дом -- дым и т. д.). Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап -- закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

Восстановление фонематического восприятия длится от 2 месяцев до 1--1,5 лет, так как во многих случаях понимание значения слова происходит лишь в контексте и трудности в дифференциации близких фонем еще долго испытываются при самостоятельном письменном изложении мысли.

Кроме этого, ведется работа по смысловой отнесенности слова через различные фразеологические контексты: выбрать все изображенные на картинках острые предметы, все деревянные, металлические или стеклянные, то, что относится к посуде, к орудиям труда, к обуви и т. д. Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных парафазии.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на сохранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприятия, которые позволяют соотнести прочитанную, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом.

Преодоление вербальных парафазий осуществляется путем обсуждения различных признаков предметов и действий по их смежности и контрастности, по функции, орудийной принадлежности, по категориальному признаку. Больному предлагается заполнить пропущенные глаголы и существительные, подобрать существительные существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному и т. п. Далеко не всегда следует исправлять больного во время его высказывания, это может травмировать его, вызвать у него раздражение, нарушить с ним контакт.

Логопед записывает вербальные парафазии в своем дневнике и на основе их анализа подбирает серию упражнений для их преодоления.

Для преодоления многоречивости и аграмматизма больному предлагается схема предложения, образцы прямых и инвертированных предложений из трех -- пяти слов.

Одним из эффективных приемов восстановления экспрессивной речи при сенсорной афазии (как и при других формах афазии) является использование письменной речи. Больному предлагается писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам. Эта работа позволяет ему подыскать нужное слово, отшлифовать высказывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществляется путем вставки пропущенных в тексте флексий.

Восстановление чтения, письма и письменной речи ведется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма предшествует восстановление чтения, опирающегося на звукобуквенный анализ состава слова. Попытки произнесения читаемого слова, осознание того, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создает базу для восстановления аналитического чтения, а затем и письма.

Коррекционно-педагогическая работа при акустико-мнестической афазии.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являються:

преодоление нарушений слухоречевой памяти,

восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета,

преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.

В ходе нейропсихологического обследования уточняется вариант акустико-мнестической афазии. Затем составляется программа коррекционно-педагогической работы.

В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует

механизм кодирования замысла речевого высказывания,

описания признаков предмета,

введения слова в различные контексты,

составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки.

Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладывается серия предметных картинок, различных по смысловой взаимосвязанности, и дается задание выбрать из них два, три, четыре предмета. В связи с тем что в речи слова связаны замыслом высказывания, то вначале среди «случайно» подобранных картинок с изображением, например, зайца, тарелки, стола, ружья, леса и т. д., ему предлагается показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию. Например, предлагается показать вилку, стол, огурец или лес, охотника, зайца и т. д. Затем уже даются слова, не входящие в одно семантическое поле.

На следующей стадии восстановления слухоречевой памяти предметные картинки даются в виде стопки. Больной, прослушав серию названий предметов, находит их изображения и откладывает в сторону. Этим достигается некоторая отставленность выполнения инструкции во времени. Впоследствии предлагается повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, не прибегая к помощи картинок. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.

При втором варианте акустико-мнестической афазии для восстановления зрительных представлений рекомендуется проводить ряд упражнений, включающих анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Дается задание конструировать предметы из элементов, находить ошибки в изображении предметов (например, петух изображается без хвоста, кот с длинными ушами и т. д.), предлагается дорисовать предмет до целого, описать его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части и т. д.

Преодоление отчуждения смысла сложных по слоговой структуре слов осуществляется путем их послогового прослушивания и повторения.

Трудности нахождения нужного слова, как и при акустико-гностической афазии, преодолеваются путем расширения, а иногда и сужения смысловых границ слова, т. е. путем уточнения и систематизации их значений. Для этого слово «обыгрывается» в различных фразеологических контекстах, ведется работа по пониманию многозначности слова, например, слов ручка, ключ, машина, коса, песок, перо, по уточнению смысла синонимов, антонимов и омонимов.

Восстановление письменного высказывания является одной из форм закрепления достигнутых результатов по преодолению амнестических расстройств. Сохранность понимания звукобуквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых же дней коррекционно-педагогической работы использовать составление письменных, текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и характерного для «задних» форм афазии аграмматизма.

Нарушение согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, составления фраз по опорным словам, умением заканчивать предложение, вставить пропущенные предлоги и флексии существительных.

Коррекционно-педагогическая работа при семантической афазии.

Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются:

преодоление трудностей нахождения названий предметов,

расширение лексического и синтаксического состава речи больных,

преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению семантической афазии опирается на

контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память),

на планирующую и регулирующую функции лобных отделов головного мозга,

на сохранную линейную организацию устной речи.

В связи с тем, что в основе речевых расстройств при семантической афазии лежит нарушение симультанного пространственного гнозиса, восстановительное обучение при этой форме афазии начинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Для этого необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний «этаж», затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.).

Для преодоления амнестических трудностей необходимо сопоставление различных смысловых связей слов по признакам, образующим различные семантические поля. Так, например, анализируются те признаки предметов, которые их объединяют в видовые категории (профессия, мебель, одежда и т. д.), и в то же время определяется общность слов по их корневой части (садовник, сад, посадки), по суффиксальным и префиксальным признакам (садовник, чернильница, сахарница). Ведется работа по описанию различий и сходств синонимов, антонимов, омонимов, использованию в письменной речи качественных определений предметов, сложносочиненных и сложноподчиненных предложений (с различными союзными словами), подчиненная часть которых стоит в начале, середине или конце предложения и относится к разным членам главного предложения.

Преодоление импрессивного аграмматизма начинается с уточнения значений отдельных предлогов и наречий, усвоения схемы предлогов с перемещением точки (предмета) вокруг нарисованного стола, дома, стакана.

Больному предлагают многократно описывать расположение центрального предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа (позже над и под ним). Средний из трех предметов, схематично изображенных в тетради больного (например, елка, домик, чашка), обводится кружком, около него или над ним ставится вопросительный знак, стрелками намечается план описания расположения предметов. Больной составляет фразы типа: Елка нарисована справа от дома и слева от чашки или Домик нарисован слева от чашки и справа от елки. Позже также описывается расположение трех предметов с предлогами над -- под, с наречиями выше - ниже, дальше -- ближе, светлее -- темнее и т. д. Предварительная проработка этих схем в экспрессивной речи подготавливает базу для понимания логико-грамматических конструкций на слух при чтении.

По той же методике сравнения и описания палочек различной высоты (например, Т С В -- Соня выше Тони и ниже Васи), длины, т. е. путем привлечения сохранной экспрессивной, синтагматически организованной речи, осваиваются сравнительные и инвертированные логико-грамматические конструкции типа: Соня выше Оли и ниже Тони; Курск от Москвы дальше Орла и ближе Харькова, и решается кто больше и меньше всех, что дальше или ближе. Лишь после того, как больной начнет свободно сам выделять центральный, средний предмет и свободно описывать расположение сравниваемых предметов, ему дается задание на декорирование им же только что составленных задач. Переключение больного со словесного описания позиций взаиморасположенных предметов на их схематическое изображение, т. е. на выполнение составленной им логико-грамматической задачи, приводит к освоению плана решения и других подобных заданий.

Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус -- вычитание, плюс - сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций занимает решение арифметических задач в 2--3--4 действия с употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предмэтов.

Преодоление «оптической» алексии осуществляется путем устного описания больным элементов, входящих в ту или иную букву, конструирования букв из элементов (различной величины картонных или пластмассовых палочек и овалов), чтения (называния) букв после определения их элементов, чтения слова через скользящее по нему «окошко» (квадратную прорезь в полоске картона), через «окошко», охватывающее несколько букв, входящих в слово, чтения строки с линейкой, закрывающей нижние строки текста.

«Зеркальную», или конструктивно-пространственную, аграфию преодолевают путем восстановления ориентированности больных в левом и в правом в разных вариантах расположения предметов (например, чашка стоит на дне, чашка перевернута вверх дном и т. п.), списывания (срисовывания) больным отдельных букв или слов с фиксацией цветным карандашом левой стороны листа и направления (стрелкой), откуда следует начинать запись серии букв или элементов, с определения того, в какую сторону «смотрит» буква.

Коррекционно-педагогическая работа при афферентной моторной афазии.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной афазии опирается на

включение сохранного зрительного и акустического контроля,

включение контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала,

контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п.

Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является

преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи,

восстановление развернутого устного и письменного высказывания.

Приемы работы определяются степенью речевого расстройства.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогической работы задачами восстановительного обучения являются:

1) растормаживание или восстановление произносительной стороны речи;

2) преодоление нарушений понимания;

3) восстановление аналитического чтения и письма; стимулирование элементарной ситуативной речи.

При средней степени тяжести задачами коррекционно-педагогической работы являются:

1) закрепление артикуляционных навыков;

2) преодоление литеральных парафазии;

3) стимули­рование экспрессивной речи, преодоление дефектов звукобуквенного анализа состава слова и литеральных параграфий при записи слов;

4) преодоление экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимания значений и употребления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени выраженности афферентной моторной афазии задачами коррекционно-педагогической работы являются

1) преодоление остаточных артикуляторных трудностей при произнесении многосложных слов со стечением согласных,

2)изжитие литеральных парафазии и параграфий,

3)преодоление элементов экспрессивного и импрессивного аграмматизма.

Для решения этих задач при грубой афферентной моторной афазии используется глобальное, сопряженное произнесение -- чтение автоматизированных речевых рядов их списывание и чтение про себя, а затем зрительный диктант и чтение вслух фраз на темы дня, чтение и запись под диктовку отдельных букв, складывание из разрезной азбуки слов из трех -- пяти букв, введение этих слов в активную речь.

При относительно сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи формируется восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам. Для преодоления апраксии артикуляционного аппарата используется зрительно-слуховой имитационный прием. Вся работа по методу имитации звуков исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они при афазии увеличивают степень произвольности движения, усугубляют артикуляционные трудности больных. Перед вызовом того или иного звука больному предлагается выполнить неречевые движения языка, губ, щек, мягкого нёба в смысловой, «игровой», имитирующей эти движения форме, т. е. преодолевается оральная апраксия. Вызов звуков начинается с имитации доступных звуков, как правило, губных и переднеязычных.

Целесообразно начинать с вызова контрастных гласных фонем а и у. Для их дифференциации логопед рисует в тетради больного большой и узкий кружочки или широко и узко раскрытые губы и учит его имитировать эти звуки, затем присоединяет звуки м и в.

Вызов звуков должен быть «подчинен» следующим условиям: нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляторной группы; звуки должны вводиться не в существительные в именительном падеже, а в слова и фразы, необходимые для общения (да, нет, вот, буду, хочу и т. п.).

При грубой афферентной моторной афазии для более быстрого перевода больного от зрительной имитации звука («чтение с губ») к самостоятельному произнесению звуков в процессе чтения не сложных слов, используется расстановка над буквами надстрочных знаков:

а - кружок, имитирующий широко раскрытый рот;

у -- узкий кружок;

м -- сомкнутые губы, позже просто прямая линия;

ы -- выдвинутый в профиль подбородок;

т -- стрелка слева направо, имитирующая направление движения языка в его межзубной позиции;

и -- растянутый в улыбке рот;

о -- вертикальный овал;

в -- закушенная нижняя губа;

с -- горизонтально расположенный свисток, а позже две параллельные линии;

э -- широкий раствор рта с упирающимся в зубы языком;

в -- рисунок крыльев носа в профиль;

е -- горизонтальный овал рта;

ш -- квадрат, имитирующий утрированное произнесение этого звука;

к -- стрелка справа налево, показывающая направление движения языка в глубь рта;

п -- две встречные скобки, имитирующие надутые щеки, и линия между ними, имитирующая сжатые и внезапно разомкнутые губы;

л -- стрелка, направленная снизу вверх;

р -- волнистая линия;

и и ч -- передаются сочетанием стрелки (т) и двух параллельных линий (с) и квадрат (ш);

йотированные гласные обозначаются «суммой» надстрочных знаков на я = и + а; ю = и + у и т. д.

Для определения звонких согласных б, д, г, ж, з используются те же надстрочные знаки с восклицательным знаком над ними.

Использовать надстрочные знаки при афферентной моторной афазии предлагал А. Р. Лурия (1948). Их использование облегчает больному переход от зрительного восприятия артикуляционного уклада звука, произносимого сопряженно с логопедом, к чтению простейших слов, затем фраз и текстов. Эта самая тяжелая форма афазии как у правшей, так и у левшей успешно преодолевается в течение 2--3 лет и в большинстве случаев, при адекватной установке на значительное восстановление артикуляционной стороны речи, больные возвращаются к активной работе. Логопед чтобы не вызвать у больного депрессию, не говорит ему о столь долгих сроках восстановительного обучения.

В целях закрепления артикуляционных навыков при освоении новых звуков логопед должен многократно повторять предыдущий материал, сокращая употребление надстрочных знаков по мере преодоления у больного апраксии артикуляционного аппарата. Для окончательного ее преодоления весь пройденный материал надо повторить два-три раза.

По мере преодоления апраксии артикуляционного аппарата переходят к сопряженному и отраженному произнесению фраз обиходно-бытового характера по картинкам, стимулируют самостоятельную речь больного.

Восстановление ситуативной, разговорной речи является одной из первоочередных задач как начального этапа коррекционно-педагогической работы, так и при средней степени тяжести афферентной моторной афазии.

Восстановленные звуки вводятся в слова и фразы, необходимые для общения (хорошо, буду, завтра, сегодня, утром; у меня был врач, я уже ел и т. п.).

По мере возникновения ситуативной диалогической речи начинается восстановление монологической речи. Основной целью ее восстановления является расширение словаря больного, предупреждение аграмматизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи. Больной овладевает схемой прямого и инвертированного построения фразы по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок. По мере восстановления звукобуквенного анализа состава слова больного переводят с устного составления фраз по картинкам к письменному, фиксирующему достижения больного. Письменная речь оказывается опорой для восстановления устного высказывания.

На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы, т. е. если с больным в течение длительного времени не проводились логопедические занятия, восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия с преодоления артикуляторных трудностей. Каждый проговариваемый звук (слово, фраза) читается сначала сопряженно с логопедом, затем самостоятельно. Большая роль в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантом отдельных слов, словосочетаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восстановления анализа состава слова используется разрезная азбука, вписывание пропущенных букв в слово и фразу.

Преодоление грубых артикуляторных расстройств при афферентной моторной афазии -- длительный процесс (от 3 месяцев до 1 года), однако остаточные явления нарушения звукопроизношения наблюдается и тогда, когда у больного афферентная моторная афазия становится средней и легкой степени тяжести.

При афферентной моторной афазии средней степени тяжести основное внимание уделяется преодолению аграфии и аграмматизма. Больному предлагаются зрительные и слуховые диктанты, особое внимание уделяется словам со стечением согласных, вписыванию пропущенных в слове слогов, в предложении слов. Преодолению аграмматизма содействует использование схемы предлогов, схемы окончаний существительных (в основном в родительном и винительном падежах). Особого внимания требует работа с предлогами, состоящими из одного звука: в, с, к, так как они сливаются со словом, образуя дополнительное стечение согласных, и с трудом поддаются слуховому анализу больных с афферентной моторной афазией.

При легкой афферентной моторной афазии преодолеваются артикуляторные трудности в произнесении аффрикатов, стечений согласных, звука р, закрепляется слуховой контроль больного за своей речью в целях преодоления литеральных парафазии и аграмматизма, постепенно убыстряется темп произношения в пословицах, поговорках, скороговорках, при пересказе прочитанного и в рассказе по сериям сюжетных картинок, репродукциям картин художников, осваивается профессиональная лексика больного. Больной пишет тексты по сериям картинок и открыткам.

Восстановление понимания.

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению фонематического слуха, ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, антонимов, синонимов.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чтение и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной афазии.

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются

преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова,

восстановление чувства языка,

преодоление инертности выбора слов, аграмматизма,

восстановление структуры устного и письменного высказывания,

преодоление алексии и аграфии.

При «передних» эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.

Именно привнесенные извне средства, программирующие структуру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое, восстановить кинестетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности слогов, входящих в слово, и слов, входящих во фразу.

Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляется простое слово типа ру-ка, во-да, мо-ло-ко и т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова. Используется работа по автоматизации слов с определенной ритмической структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи. Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т. п.), каковы свойства предмета и т. д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами.

Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или я жду... (врача, мать, дочь, жену и т, д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения.

Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. Первыми устными текстами, произносимыми больным по составленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма служат различные упражнения на вписывание пропущенных флексий, затем флексий и предлогов и, наконец глаголов и существительных в косвенных падежах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лексику, необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п.

При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например,

а -- арбуз,

б -- бабушка,

в -- Василий и т. д.

Позже проводится работа по составлению слов из слогов обычной разрезной азбуки.

Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления звукобуквенного анализа состава слова от разрезной азбуки переходят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной азбуки. Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звукобуквенного анализа слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты.

На поздних этапах восстановления звукобуквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т. п.

Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с одного предмета на другой, заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой.

По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т. п.

Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.

Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии.

Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычита­ние из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» -- больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5--б слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Во многом результаты коррекционно-педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющегося по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.

2. Обследование лиц с афазией

Для организации эффективного восстановительного обучения необходимым представляется комплексное обследование лиц с афазией, осуществляемое специалистами разных профилей – нейропсихологами, логопедами, врачами. Рассматриваемый вариант обследования представляет одну из многочисленных модификаций нейропсихологической диагностической системы А. Р. Лурия, предложенную Т. Г. Визель.

Принципиально важное значение для определения тактики диагностического обследования имеет предварительная беседа. Она строится так, чтобы исследователь в каждом конкретном случае мог сделать вывод о том, на что в дальнейшем следует обратить особое внимание. На основании беседы составляют предварительную общую характеристику лица с афазией, в которой отражены: 1) уровень осознанности ситуации беседы; 2) ориентация в окружающем; 3) состояние способности вербального выражения мысли; 4) наличие или отсутствие речевого эмбола, жестких речевых автоматизмов («ах ты, черт!, как же так?, не могу вот…» и т.п.), диссоциации между способностью к непроизвольным высказываниям и неспособностью к произвольным; 5) объем паралингвистических средств общения (жест, мимика, интонация); 6) критичность к своему состоянию.

После беседы переходят к выявлению состояния движений и действий, а, именно, обследуют: 1) кинестетический кистевой и пальцевый праксис (воспроизведение отдельных кистевых и пальцевых поз); 2) кинетический (динамический) праксис (воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание); 3) конструктивный праксис (конструирование из деталей); 4) реципрокную координацию (проба Озерецкого, позволяющая выявить состояние межполушарных двигательных координаций). Далее проводят обследование зрительного, сомато-сенсорного гнозиса (стереогноз) и акустического гнозиса.

В сфере зрительного выявляют состояние предметного гнозиса, лицевого, оптико-пространственного, цветового, пальцевого. В исследование стереогноза входят: определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предмета на ощупь («Волшебный мешочек»). Определение состояния акустического гнозиса предусматривает выявление способности узнавания неречевых шумов, знакомых мелодий.

В диагностической системе особое внимание уделено исследованию речевой функции. Собственно логопедическая часть обследования направлена на выявление состояния импрессивной и экспрессивной форм речи. В исследование импрессивной стороны речи входит изучение: 1) понимания речи (ситуативный и неситуативный диалог); 2) соотнесения названия с предметом (показ предметов и частей тела по названиям); 3) понимания сложно построенной речи (объяснение логико-грамматических конструкций). Исследование экспрессивной речи содержит изучение: 1) автоматизмов порядковой речи (порядковый счет до 10, дни недели, месяцы, оканчивание знакомых пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных стихов, пение со словами хорошо известных песен); 2) аффективно окрашенных автоматизмов («ах ты, черт!», «не знаю!», «как же так?!» и др.; 3) соотношения объемов произвольной (по заданию) и непроизвольной речи; 4) повторения звуков и слогов, слов и фраз; 5) называния предметов, действий и состояния спонтанной речи, а также – спонтанной речи в монологе (пересказ, рассказ, импровизация); 6) глобального и аналитического чтения букв, слогов, фраз, текстов; 7) письма букв, слов, фраз, текстов (списывание, диктант, самостоятельное письмо).

При обследовании состояния интеллекта лиц с афазией внимание направлено на изучение: 1) категориального мышления (классификация, исключение лишнего, извлечение аналогий, объединение предметов по сходству); 2) аналитико-синтетического мышления (причинно-следственные отношения, арифметический счет, арифметические задачи); 3) понятийного мышления (антонимы, синонимы, метафоры). Обследование памяти проходит по следующим направлениям: 1) модально-специфическая оперативная память (слухоречевая, зрительная); 2) долговременная (память на события в своей биографии в преморбидном периоде жизни, на общеизвестные исторические события и даты).

3. Коррекционно-педагогическая работа при афазии

Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о при жизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. На основании этих теоретических позиций психологами, физиологами, неврологами и логопедами был разработан и практически применен путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе: 1-ое – нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим; 2-ое – создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья, не принимавшие прежде участие в ныне нарушенной функции.

Основа эффективности восстановления речи при афазии – правильно разработанные принципы восстановительного обучения, которые сформулировала Л. С. Цветкова на основании идей А. Р. Лурия. Условно принципы можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. Психофизиологические: принцип квалификации дефекта, от чего зависит применение адекватных методов; использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении; создание новых функциональных систем на основе афферентаций (звеньев), не принимавших ранее прямого участия в отправлении пострадавшей функции; опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи; опора при обучении на всю психическую сферу человека в целом и на отдельные сохранные психические процессы .

К психологическим принципам относятся: принцип учета личности ; принцип опоры на сохранные формы деятельности ; принцип организации деятельности ; принцип программированного обучения ; принцип системного воздействия на дефект (не только на речь, но и на другие психические функции); принцип учета социальной природы человека.

Психолого-педагогические принципы следующие: принцип «от простого – к сложному» ; принцип учета объема и степени разнообразия материала ; принцип сложности вербального материала ; принцип учета эмоциональной стороны материала.

Задачи восстановительного обучения при афазии Л. С. Цветковой названы социально-психологическим аспектом восстановительного обучения. Данный аспект предполагает комплексное воздействие на речь, поведение и всю психическую сферу в целом. Такой подход требует решения следующих задач: 1) восстановление речи как психической функции, а не приспособление лица с афазией к своему дефекту; 2) восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи; 3) восстановление, прежде всего, коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон; 4) возвращение лица с афазией в нормальную речевую среду, а не в упрошенную, то есть – возвращение к профессиональной деятельности.

Для решения этих задач предусмотрена групповая форма занятий, а не индивидуальная. В качестве метода работы на групповых занятиях могут быть применены такие формы и функции речи, которые не подлежат использованию в индивидуальной работе – диалогическая и коммуникативная. Именно диалогическая форма речи может оказаться эффективным средством коммуникативной функции речи. Групповая речь создает эмоциональный подъем, высвобождает все «дремлющие» способности человека к общению. Кроме того, преимущества групповой формы занятия: подражание, поддержка, взаимопомощь, сотрудничество, наличие положительных эмоций, связей между членами группы и т.д. Основной задачей логопедического воздействия является восстановление импрессивного и экспрессивного словаря.

Выделяют два периода в работе с лицами с афазией: острый – до двух месяцев после заболевания; резидуальный – после двух и далее. В острый период основные задачи: 1) растормаживание временно угнетенных речевых структур; 2) предупреждение возникновения и фиксации некоторых симптомов афазии: аграмматизма, вербальных и литеральных парафазий, речевого эмбола; 3) предотвращение отношения лица с афазией к себе как к неполноценному, к человеку, который не может говорить. Основной задачей в резидуальный период является затормаживание патологических связей.

Растормаживание речевой функции на основе старых речевых стереотипов следует проводить на раздражителях малой силы (шепотом, вполголоса). Материал подбирается по его смысловой и эмоциональной значимости для лица с афазией, а не по признаку легкости или трудности произношения. Для этого следует познакомиться с историей болезни, поговорить с лечащим врачом, родственниками для выявления склонностей, увлечений, интересов. Можно использовать привычные речевые стереотипы – счет, дни недели, месяцы; эмоционально значимые отрывки стихов, договаривание ходовых фраз, выражений. Со временем, работа с близкого для обучающегося материала переводится на вопросы специальности, профессии.

В основе восстановительной работы по растормаживанию речевой функции лежит диалогическая речь. Можно использовать следующую схему восстановления диалогической речи: повторение готовой формулы ответа (отраженная речь) – подсказки одного, двух слогов каждого слова ответа – спонтанный ответ с выбором из двух, трех, четырех и т.д. слов, использованных логопедом при постановке вопроса – спонтанный ответ на поставленный вопрос без учета количества слов, использованных в вопросе, и задавание вопросов самим лицом с афазией.

Появление аграмматизма при афазии, как правило, результат неправильной организации первоначального восстановительного периода, когда проводится растормаживание или только номинативной функции речи, или только предикативной. Речь сразу должна быть полноценной со стороны лексики, а дефекты произношения, не снижающие правильности построения предложения, можно пока терпеть. В этом и заключается сущность профилактики аграмматизма. Работу по преодолению аграмматизма проводят не только на устной, но и, когда немного восстанавливается навык письма, на письменной речи. В основе упражнений (устных и письменных) по предотвращению развития аграмматизма лежит диалогическая форма речи.

Наиболее трудным в плане предупреждения и преодоления патологическим симптомом является речевой эмбол, нередко образующийся в первые недели после поражения. Выделяют два основных типа речевых эмболов: единственное слово или предложение, которое возможно произнести, либо пусковой механизм, необходимый для произнесения других слов (В. В. Опель). Так как речевой эмбол является результатом и проявлением застойности, инертности нервных процессов, он не может служить исходной точкой для восстановительных занятий. Затормаживанию речевого эмбола (речевой персеверации) способствуют следующие условия: 1) соблюдение между речевыми раздражителями оптимальных интервалов, позволяющих «угаснуть» после выполнения каждого задания возникшему возбуждению; 2) подача материала на малой силе голоса, так как в нетяжелых случаях персеверации почти не возникают при малой силе звукового раздражителя, а в случаях возникновения быстрее угасают; 3) пауза в занятиях при первом же намеке на возникновение персеверации; 4) временное ограничение разговоров с окружающими, за исключением логопеда.

Для предотвращения отношения лица с афазией к себе как неполноценному следует с почтением разговаривать с ним, горячо и искренне переживать все его успехи и огорчения, стараясь постоянно подчеркивать достижения, спокойно и уверенно объяснять трудности, создавая уверенность в своих возможностях.

В резидуальный период необходима более тщательная дифференциация методических приемов в зависимости от формы афазии. По тяжести нарушения выделяют две группы: 1-ая – наиболее запущенные дома, с которыми никто не говорит; 2-ая – более сложная – лица с речевым эмболом, аграмматизмом. С обеими группами следует начинать работу с растормаживания речи, однако, со второй группой необходимо параллельно заниматься скорейшим изжитием эмбола. Для этого следует, не фиксируя внимание на использовании эмбола, обходить все звукосочетания, способствующие его произношению.

Так как восстановительное обучение направлено прежде всего на восстановление коммуникативных способностей, необходимо вовлечение в общение не только на занятиях, но и в семье, общественных местах.

Основной задачей восстановительного обучения приакустико-гностической сенсорной афазии является преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить возрождение всех пострадавших сторон речи, главным образом, понимание речи. В восстановительном обучении Л. С. Цветкова выделила пять стадий. На первой стадии устанавливают контакт с лицом с афазией, затормаживают логорею, переводят попытки вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключают внимание обучающегося с речи на невербальные действия. На второй стадии переходят к обучению слушанию и слышанию обращенной речи. Основной задачей третьей является выделение отдельных слов из собственной речи. Центральная задача четвертой стадии – восстановление дифференцированного восприятия звуков речи, то есть работа по восстановлению фонематического слуха. На пятой переходят к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста.

При акустико-мнестической (амнестической) форме афазии центральная задача обучения – восстановление (расширение) объема акустического восприятия, преодоление дефектов слухо-речевой памяти и восстановление устойчивых зрительных образов-представлений предметов. Выделяют три стадии восстановительного обучения при данной форме афазии (Л. С. Цветкова). Задачей первой стадии является восстановление зрительно-предметных образов. Работу, как и при сенсорной афазии, начинают не с речевых методов, а с восстановления зрительно-предметных образов с помощью рисования предметов (первый метод). Второй метод – классификация предметов сначала по зрительному образцу, а затем по слову. Следующая система методов направлена на восстановление процесса опознания и называния предметов: конструирование предметов из отдельных частей; сравнение и нахождение общего и отличного; нахождение ошибок в изображении и др. приемы.

Основной задачей восстановительного обучения на второй стадии является восстановление повторной речи. Само по себе повторение не является коммуникацией, но входит в этот процесс как один из элементов структуры понимания обращенной речи. Основной метод этой стадии – метод разбивки слов (предложений) на доступные для восприятия части. Третья стадия в качестве специальной задачи имеет восстановление понимания речи. Наиболее эффективный метод – метод реконструкции текста из разрозненных смысловых частей. На этой стадии с целью преодоления парафазий используются классификация слов по заданному признаку и постепенное обобщение слов.

В восстановительном обучении при семантической афазии Л. С. Цветкова выделила две стадии. На первой обучение начинается с узнавания нарисованных геометрических фигур путем сличения двух заданных образцов. Затем переходят к воспроизведению заданных фигур по образцу: сначала – срисовывание, затем – активное конструирование из палочек, кубиков. В дальнейшем к образцу присоединяют речевую инструкцию: «положить квадрат под треугольник, круг, направо, наверх» и т.п. в последующем отрабатывают понятия: «меньше – больше», «темнее – светлее» и т.п. Потом переходят к восстановлению осознания схемы своего тела, его положения в пространстве.

Основной задачей обучения на второй стадии является восстановление процесса понимания речи, ее логико-грамматических структур. Основное внимание уделяется восстановлению понимания предложных и флективных конструкций. Восстановление понимания предлогов начинается с восстановления анализа пространственных отношений предметов. В целом обучение идет от восстановления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.

Центральная задача восстановительного обучения при моторной афферентной афазии – восстановление артикуляторной деятельности, а цель – восстановление устной экспрессивной речи. Основным методом восстановления речи при этой форме афазии является метод смысло-слуховой стимуляции слова. Данный метод предусматривает произношение не звука, а целого слова. Восстановление звуко-артикуляторного анализа и кинетической основы слова проводится на основе восстановленного активного и пассивного запаса слов. Всю работу по восстановлению речи Л. С. Цветкова разделила на четыре стадии. Основной задачей первой стадии является растормаживание непроизвольно протекающих речевых процессов (счет, дни недели, пение и т.д.). Важно использовать остатки эмоциональной речи, воспроизведение имен близких, чтение стихов.

Основная задача второй стадии – восстановление произнесения слов путем перестройки нарушенной речевой функции, то есть оживление и обогащение смысловых связей. Работа начинается с попыток восстановить произнесение слова целиком, без четкой артикуляции составляющих его звуков. Основной путь – переключение внимания с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова. На третьей стадии решается основная задача – звуко-артикуляционный анализ составных элементов слова. Основной метод – ритмическое выделение элементов слова с помощью отстукивания его слоговой структуры с упражнениями в напевном проговаривании. На этой стадии проводят работу над письмом и чтением, так как на предыдущих этапах все внимание обращено на переключение внимания с произносительной стороны речи на смысловой уровень. Письменная же речь – форма произвольная и осознанная. Именно при письме необходим осознанный звуко-буквенный анализ.

Основной задачей четвертой стадии является перевод лица с афазией от умения вычленять звуко-буквенные элементы слова к умению их артикулировать, то есть восстановление собственно кинестетических схем артикуляции. Основной метод – имитация поз артикуляционного аппарата логопеда с контролем перед зеркалом. Следующий используемый метод – метод выделения звука из слова, имеющегося в активном словаре. Связная фразовая речь восстанавливается быстро, сразу после восстановления системы артикуляций, не требует специального обучения.

При моторной эфферентной афазии основной задачей является преодоление патологической инертности и восстановление динамической схемы произносимого слова. Цель обучения – восстановление устной речи, письма, чтения. Реализация данной цели возможна при решении следующих задач: 1) общее растормаживание речи; 2) преодоление персевераций, эхолалий; 3) восстановление общей психической и вербальной активности. Выделено две стадии обучения (Л. С. Цветкова). Задача первой стадии – восстановление способности активного выделения, сопряженно-отраженного повторения слов и произнесения слова или ряда слов из упроченных автоматизированных речевых рядов. Цель – снятие персевераций, эхолалий, растормаживание речи. Главное в том, чтобы перевести речь на произвольный уровень, то есть восстановить осознание своей речи и произвольное говорение. В последующем необходимо переключить сознание с произносительной стороны речи на ее смысловую сторону. Вторая стадия обучения имеет основную задачу – актуализация глагольных форм речи. Это необходимо и для преодоления экспрессивного аграмматизма – телеграфного стиля, и для преодоления дефекта предикативности речи. Следует отвлекать внимание лица с афазией от артикуляции и фиксировать на смысловой организации слова, ритмико-интонационной структуре.

Три наиболее важные задачи восстановительного обучения при динамической афазии определены Л. С. Цветковой: 1) способность программирования и планирования высказывания; 2) предикативность речи (восстановление актуализации глаголов); 3) активность речи (восстановление активной фразы). Вся восстановительная работа делится на пять стадий обучения. Первая стадия в качестве основной задачи имеет актуализацию глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз. Используются невербальные, вербально-невербальные и вербальные методы. К невербальным относятся настольные игры, ходьба под музыку, пантомима, метод рисунка и др. Вербально-невербальные: оречевление жестов, мелодекламация. Вербальные: вербальные ассоциации, интонация при диалоге (вопросительная, восклицательная, повествовательная).

Основная задача второй стадии – восстановление функциональных связей слов на фразах усложненной конструкции (субъект – предикат – объект). Основной метод – метод многозначности слова, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. На третьей стадии в качестве основной решается задача – восстановление более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. Основной метод – обогащение «сетки значений» слов и обогащение предметно-функциональных связей отработанных ранее слов. Задача четвертой стадии – восстановление собственной связной речи. Наиболее широко используется метод дополнения заданной фразы до целого. Вначале предлагаются фразы, не имеющие альтернатив, затем – конец которых может быть неоднозначным. Это способствует восстановлению умения активного построения фразы. На пятой стадии в качестве основной задачи выступает восстановление схемы целого рассказа. Основной метод – составление плана высказывания.

В комплексе восстановительных мероприятий при афазии большое место занимает психотерапевтическая работа. В большинстве случаев афазия приводит к нетрудоспособности и социальной дезадаптации: лишение привычных норм коммуникации, осложняющее взаимоотношения с семьей и обществом. В начальный период после инсульта и нейротравмы могут быть состояния как острого переживания случившегося, так и недостаточное осознание тяжести заболевания. Со временем «внутренняя картина» патологического состояния претерпевает определенную эволюцию. В большинстве случаев лица с афазией начинают остро переживать свои ощущения, что проявляется в невротических реакциях вторичного характера. Заостряются преморбидные черты личности, иногда появляются суицидальные тенденции. При этом психические нарушения могут возникать на фоне как незначительного восстановления речи и других высших психических функций, так и в тех случаях, когда отмечается положительная клиническая динамика. Сказанное и обусловливает необходимость психотерапевтического воздействия на личность с афазией.

Общая психотерапия предполагает наличие благоприятного психологического климата. Специальные виды – индивидуальная и групповая психотерапия. Ведущая роль принадлежит групповой психотерапии. В частности, Л. С. Цветкова, В. М. Шкловский и др. подчеркивали такое преимущество групповой психотерапии, как возможность создания речевой среды, стимулирующей к общению, а, следовательно, направленность на решение социально-психологических задач реабилитации. Групповые психотерапевтические занятия через организацию общения в коллективе способствуют и коррекции изменений личности.

Важное место в структуре личности лиц с последствиями инсульта и нейротравмы занимает отношение к своему дефекту: имеет место как недооценка, так и переоценка своих возможностей. У одних возникают элементы логофобии, неуверенность в поведении, попытки «ухода» от речевых контактов, другие же, не избегая социального взаимодействия, просто не прикладывают достаточных усилий для реализации своих потенциальных возможностей.

Групповые занятия позволяют объективно оценить состояние коммуникативной функции со стороны других членов группы, что способствует выработке объективной самооценки. Показания к групповой психотерапии даются врачом-невропатологом и нейропсихологом по результатам нейропсихологического обследования, а также по данным медицинской документации, имеющимся при выписке из стационара. В определении целесообразности и назначении показаний к групповой психотерапии участвует и логопед. Данный вид работы показан лицам с негрубыми нарушениями речи, которые не испытывают серьезного словарного дефицита или резко выраженных трудностей программирования речевого высказывания. Однако, даже при положительной динамике восстановления, возникшее убеждение в своей неполноценности достаточно стойко, что осложняет возможность достижения максимального восстановительного эффекта.

Лица с афазией избегают развернутых речевых контактов, объясняя это своей «неполноценностью по речи». Поэтому целесообразно использовать психотерапию и аутогенную тренировку, направленную на выработку установки преодоления «чувства болезни и безнадежности». В качестве противопоказаний выступают выраженные изменения личности: негативизм в поведении с окружающими, агрессивность, ипохондрия, психопатические черты.

Опыт проведения групповой психотерапии описан В. М. Шкловским и Т. Г. Визель. Авторы указали, что различия в формах афазии не являются фактором, вызывающим необходимость разделения на отдельные группы. Негрубая выраженность дефекта позволяет объединить в одну группу лиц с моторными и сенсорными афазиями. Специфика речевого нарушения при афазии требует мобилизующей психотерапии. Наиболее эффективным является создание закрытых групп, то есть с постоянным составом участников, так как создает облегчающий работу фон – взаимосвязь, взаимовлияние, пример, самооценка. Овладение аутогенной тренировкой основано на принципах последовательности и поэтапности. Ее курс длится приблизительно 4–6 недель, оптимальное число участников составляет 5–6 человек. В. М. Шкловский указал на пользу ведения дневников, в которых обучающиеся отмечали бы свои успехи, трудности овладения аутотренингом после каждого занятия. Разработке адекватных приемов работы помогают устные самоотчеты проходящих восстановительное обучение.

Необходимым условием использования психотерапевтического воздействия является формирование правильного отношения к собственному дефекту. Для этого следует:

1. Объяснить лицам с афазией, что мозг обладает большими, но не безграничными компенсаторными возможностями. Уточнение данного необходимо для того, чтобы не создавалась установка на «сверхзадачу». Целесообразно постепенное подведение к мысли, что отсутствие той или иной способности не препятствует социальной адаптации. Важно убедить обучающихся в неизбежности ухудшения состояния при чрезмерных нагрузках.

2. Проводить беседы на тему о связи «руки и речи». Разъяснение того, что одно помогает другому, стимулирует к более активному участию в овладении трудовыми навыками и повышает эффективность занятий по восстановлению речи.

3. Довести до сведения, что лекарства не сделают чуда. Необходимы терпение и аккуратность в выполнении назначений врача, логопеда, активное участие восстанавливающегося в лечебном процессе.

4. Объяснить лицам с афазией, что не пострадали ни мышление, ни психическая сфера в целом, а утратилась способность говорить.

5. Убедить, что более активное и смелое использование оставшихся и восстановленных навыков поспособствует быстрому возвращению к нормальной жизни.

Важным звеном в восстановительном обучении является семейная психотерапия. Психотерапевт и логопед обучают родственников правильной реакции на негативное отношение лица с афазией к ряду семейных проблем, связанных с изменением его статуса в семье. Например, снижение авторитета среди близких людей может привести к серьезным последствиям в виде аффективных состояний. Опыт работы В. М. Шкловского показывает, что нормализация поведения личности с афазией, его эмоционального статуса создает благоприятный фон для восстановления собственно нарушенных функций.

При афазии необходимо восстановление не только речевых, но и неречевых функций, так как страдают различные психические процессы, познавательная, эмоционально-волевая сферы. Для лиц с афазией характерны: аспонтанность, инактивность, инертность; зрительные, слуховые, тактильные агнозии, апраксии. Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельно включиться в какую-либо деятельность. Может проявляться в быстром выключении из выполнения задания. Инактивность заключается в увеличении времени протекания деятельности в рамках той или иной функции. Инертность характеризуется трудностями переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. В тяжелых случаях полностью отсутствует возможность переключения с одного действия на другое, то есть наблюдается невозможность осуществления нормальной деятельности. Работа по устранению этих расстройств подразумевает использование упражнений, направленных на концентрацию внимания, его активизацию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, расширение ее мнестических рамок.

Для коррекционно-педагогического процесса рекомендуется использование эмоционально значимого для обучающегося речевого материала. Предварительно проводится работа по выяснению преморбидных интересов и склонностей лиц, проходящих восстановительное обучение, выясняется круг ближайших интересов, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Эмоционально значимый материал может предъявляться в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии и т.д. Полезно выполнение установки на постепенное, но неуклонное сокращение времени, отпущенного на выполнение этих заданий.

При афазии могут наблюдаться такие виды агнозий: предметная, оптико-пространственная (апрактогнозия), буквенная и цифровая, агнозия на цвета, агнозия на лица . Основная задача при преодолении предметной агнозии – восстановление обобщенного образа предмета. В коррекционно-педагогической работе используют: а) анализ зрительного образа реальных предметов и их зарисованных изображений; б) сравнительный анализ зрительного образа предметов одного класса с выделением дифференциальных признаков (чашка – стакан и т.п.); в) идентификацию зрительных изображений разнообразных по способу изображения (например: выбрать из набора картинок изображения людей, домов, кошек, деревьев, транспорта и т.п.); г) срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти с предварительным анализом характерных признаков; д) конструирование заданных предметов со сходными дискретными признаками из отдельных деталей.

При апрактогнозии основными направлениями в коррекционной работе являются: а) восстановление схематических представлений о пространственных соотношениях объектов действительности (поворот фигуры в пространстве); б) работа с географической картой (нахождение сторон и частей света, конкретных объектов); в) работа с часами (установка стрелок соответственно заданному времени, списывание цифр по расставленным стрелкам). Преодоление расстройств конструктивной деятельности начинается с оживления понятий «форма», «размер»: выработка дифференцированного восприятия круглой и угольной формы; срисовывание предметов и геометрических фигур; дорисовывание предметов; рисование предметов и геометрических фигур по памяти; кубики Кооса; конструирование различных деталей. Восстановление праксических и гностических функций включает и такие виды работы: выработка ориентировки в пространстве; восстановление способности к симультанному восприятию предметов (привлечение ощупывания); преодоление апраксии одевания (выполнение различных операций одевания с предварительным анализом и вербализацией действий).

Преодоление нарушений буквенного гнозиса подразумевает восстановление чтения (устранение алексии).

При агнозии на цвета коррекционно-педагогическая работа направлена на выработку обобщенного категориального отношения к цвету. Используют приемы: а) «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипного связанного с ним образа (красный – помидор, рябина; зеленый – трава, виноград и т.д.); б) предъявление контурных изображений «обыгранных» в предыдущем задании предметов для раскрашивания их по образцам (перенесение цвета с одного рисунка на другой); в) классификация цветов и их оттенков и т.д.

Агнозия на лица требует специальной работы по ее преодолению, начинающейся с выяснения степени узнавания лиц известных людей на портретах. Затем, привлекая наиболее знакомые портреты, проводят «оживление» зрительного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных и других ассоциаций (прослушивание стихов, песен, рассматривание картин).

Важной значение в восстановительном обучении при афазии имеет трудотерапия. В ее процессе используют специальные виды занятий с применением предметно-практических операций. Эти занятия направлены на решение нескольких восстановительных задач: 1) преодоление расстройств мануального (ручного) и конструктивного праксиса; 2) овладение рядом бытовых и трудовых навыков, что возможно при определенной степени восстановления неречевых функций зрительной, пространственной, конструктивной модальностей; 3) профдиагностика и профориентация на будущее; 4) расширение рамок коммуникации с окружающими. Занятия с использованием предметно-практической деятельности включают различные виды бытовых и трудовых операций.

Основная форма – групповые занятия. Методически обучение строится по принципу постепенного овладения технологией того или иного вида деятельности и параллельного стимулирования речи. Предметно-практическая бытовая и трудовая деятельность решает проблемы коммуникации с окружающими, профдиагностики, профориентации и трудоустройства.

Тема 1. Афазия, исторический аспект, причины и механизм

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания о сущности афазии, об истории развития учения об афазии; проанализировать причины и механизм афазии, современный подход в понимании афазии.

1. Вопросы для обсуждения:

· История развития учения об афазии.

· Определение, общая характеристика афазии.

· Нейролингвистический подход к пониманию афазии на современном этапе.

· Этиология и патогенетические механизмы афазии.

2. Микросообщение «Критерии выделения форм афазии в классификациях Г. Хэда, В. К. Орфинской, А. Р. Лурия».

Раскрыть понятия «высшие психические функции», «функциональные системы», «фактор» (как нейропсихологическое понятие), «синтагматические связи», «парадигматические связи», «симультанные анализ и синтез», «сукцессивные анализ и синтез».

Литература: 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21.

Тема 2. Формы афазии

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания о классификации афазии, структуре дефекта и симптоматике форм афазии (по классификации А. Р. Лурия); формировать умение дифференцировать различные формы афазии.

1. Вопросы для обсуждения:

· Формы афазии (по А. Р. Лурия), корреляция с локализацией поражений коры головного мозга.

· Структура дефекта и основная симптоматика акустико-гностической сенсорной, акустико-мнестической, семантической, афферентной моторной, эфферентной моторной и динамической афазий.

· Степени выраженности афазических нарушений.

2. Микросообщение «Детская афазия, ее сходство и отличие в сравнении с афазиями у взрослых и алалиями у детей».

Задание для самостоятельной работы:

Составить таблицу «Сравнительная характеристика форм афазии» (сравнение форм – по следующим критериям: локализация поражений коры головного мозга, центральный механизм и дефект, клиническая, нейропсихологическая и психологическая картины).

Литература: 2, 3, 7, 9, 10, 18, 19, 22.

Тема 3. Специфика обследования лиц с афазией

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания об особенностях обследования речевых и неречевых функций при афазии; формировать умение подбирать приемы обследования лиц с афазией.

Вопросы для обсуждения:

· Принципы, организация обследования лиц с афазией.

· Факторы, определяющие состояние речи, и прогноз при афазии разных форм.

Задания для самостоятельной работы:

· Составить картотеку приемов обследования высших корковых функций .

· Изучить стандартизированную методику оценки динамики речи лиц с афазией Л. С. Цветковой .

Литература: 3, 5, 6, 9, 10, 12, 18, 21, 23.

Тема 4. Общая организация коррекционно-восстановительного обучения при афазии

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания о стратегии восстановительного обучения при афазии, задачах, принципах и методах восстановления речи при афазии; формировать умение подбирать приемы и средства логопедического воздействия на разных этапах восстановительной работы при афазии.

Вопросы для обсуждения:

· Принципы, задачи и методы восстановительной работы.

· Основные задачи и содержание восстановительного обучения в острый и резидуальный периоды.

Задание для самостоятельной работы:

Разработать текст беседы «Предупреждение возникновения афазии».

Литература: 2, 3, 4, 9, 10, 18, 19, 22, 24.

Тема 5. Специфика коррекционно-восстановительного обучения при разных формах афазии

Задачи занятия: актуализировать и расширять знания об особенностях восстановительного обучения при разных афазии; формировать умение подбирать дифференцированные приемы и средства логопедического воздействия на разных этапах восстановительной работы при афазии.

Вопросы для обсуждения:

· Специфика коррекционно-воспитательной работы при разных формах афазии.

Задание для самостоятельной работы:

Составить таблицу «Сравнительная характеристика коррекционно-воспитательной работы при разных формах афазии» (использование сохранных анализаторов для перестройки функциональных систем, восстановительное обучение в острый период, восстановительное обучение в резидуальный период).

Литература: 2, 3, 4, 9, 10, 18, 20, 21, 22, 24.

Тема 1. Восстановительное обучение в острый период

Задача занятия: закрепить знания студентов о процессе растормаживания речи в острый период.

Подготовка к занятию:

Изучение речевых карт.

План проведения занятия:

1. Наблюдение за занятиями логопеда по растормаживанию речи в острый период с лицами, страдающими афазией.

3. Выводы по занятию (специфика логопедической работы, учет характера нарушения, специфики личности обучающихся).

Литература: 1, 3, 8, 19, 20, 21, 22, 24.

Тема 2. Восстановительное обучение лиц, страдающих различными формами афазии, в резидуальный период

Задача занятия: закрепить знания студентов о процессе восстановительного обучения лиц с афазией в резидуальный период.

Подготовка к занятию:

Изучение речевых карт.

План проведения занятия:

1. Наблюдение за занятиями логопеда по коррекционной работе с лицами, страдающими афазией.

2. Обсуждение занятий, анализ работы логопеда.

3. Выводы по занятию (специфика логопедической работы при разных формах афазии, учет специфики личности обучающихся).

Литература: 1, 3, 5, 19, 20, 21, 22, 24.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

АГНОЗИЯ – нарушение различных видов восприятия, возникающих при поражении коры головного мозга и ближайших подкорковых структур.

АГРАММАТИЗМ – стойкое нарушение понимания и употребления грамматических средств языка.

АЛАЛИЯ – отсутствие или недоразвитие речи вследствие поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем (доречевом) периоде развития ребенка. Имеет место билатеральное поражение, то есть не какой-то определенной, а нескольких зон коры больших полушарий головного мозга.

АЛЕКСИЯ – невозможность процесса чтения.

АНАЛИЗАТОР – относительно самостоятельная органическая, анатомо-физиологическая система, ответственная за восприятие и переработку информации, порождающей у человека ощущения.

АПРАКСИЯ – нарушение целенаправленных движений и действий, не являющееся следствием элементарных расстройств движений (параличей, парезов и др.), а относящееся к расстройствам высшего уровня организации двигательных актов.

АСТЕРЕОГНОЗ – неузнавание знакомых предметов при ощупывании их с закрытыми глазами.

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА – метод практической психологии и психотерапии, включающий систему последовательно выполняемых упражнений, рассчитанных на выработку разнообразных умений и навыков, связанных с физической и психической саморегуляцией.

ИМПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ – внутренняя, не сопровождаемая звуками.

ЛОГОРРЕЯ – бессвязный речевой поток как проявление речевой активности.

ЛОГОФОБИЯ – навязчивый страх порождения речевого высказывания.

МЕЖПОЛУШАРНАЯ АССИМЕТРИЯ – неравенство больших полушарий головного мозга в обеспечении нервно-психической деятельности человека, при котором в одних случаях главенствует левое, а других – правое полушарие.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ – отрасль психологической науки, направленная на изучение мозговых механизмов высших психических функций на материале локальных поражений головного мозга.

ПАРАФАЗИЯ – нарушение речевого высказывания, проявляющееся в неправильном употреблении звуков (литеральная) или слов (вербальная) в устной и письменной речи.

ПЕРСЕВЕРАЦИЯ – патологическое повторение или настойчивое воспроизведение какого-либо действия или слога, слова.

ПРАКСИС – организованное, координированное сознательное действие.

ПРЕДИКАТИВНОСТЬ – свойство внутренней речи, выражающееся в отсутствии в ней слов, представляющих собой субъект высказывания, то есть то, о чем говорится в данном высказывании, или то, что представлено подлежащим в грамматической структуре предложения.

ПРЕМОРБИДНЫЙ – имевший место до возникновения нарушения.

ПРОФОРИЕНТАЦИЯ – система психолого-педагогических и медицинских мероприятий, помогающих выбрать профессию с учетом потребностей общества и собственных возможностей.

ПРОФДИАГНОСТИКА – психологическая оценка личности человека с позиции его профессиональных способностей и социальных условий деятельности.

ПСИХОТЕРАПИЯ – область медицины, включающая психологические методы диагностики и лечения (терапии) разного рода заболеваний.

СЕНСО-МОТОРНЫЙ – единство чувствующего и двигательного.

СИМПТОМ – признак.

СИНДРОМ – сочетание симптомов (признаков).

СИНТАГМА – синтаксическая интонационно-смысловая единица.

СОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ – нарушение нормальных отношений человека с обществом, окружающими.

ЭВОЛЮЦИЯ – закономерное, постепенное и упорядоченное развитие, процесс возникновения нового.

ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ – внешняя, звучащая и осознаваемая.

ЭХОЛАЛИЯ – автоматическое повторение слов вслед за их воспроизведением.

1. Афазия и восстановительное обучение: Тексты / Под ред. Л. С. Цветковой, Ж. М. Глозман. М., 1983.

2. Бейн Э. С. Афазия и пути ее преодоления. Л., 1964.

3. Бурлакова М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. М., 1991.

4. Визель Т. Г. Как вернуть речь. М., 1998.

5. Визель Т. Г. Нейропсихологическое блиц-обследование: Тесты по исследованию высших психических функций. М., 2005.

6. Винарская Е. Н. Дизартрия. М., 2005, с. 95–104.

7. Винарская Е. Н. Клинические проблемы афазии. М., 1971.

8. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии: Мет. рек. Ч. 1. М., 1985.

9. Логопедия / Под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. М., 2003.

10. Логопедия. Методическое наследие / Под ред. Л. С. Волковой: В 5 кн. М., 2003. – Кн.3.

11. Лурия А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. М., 1975.

12. Лурия А. Р. Письмо и речь: Нейролингвистические исследования. М., 2002.

13. Лурия А. Р. Травматическая афазия. М., 1947.

14. Оппель В. В.Восстановление речи после инсульта. Л., 1972.

15. Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М., 1979.

16. Расстройства речи у детей и подростков / Под ред. С. С. Ляпидевского. М.,1969, стр. 176 – 190.

17. Столярова Л. Г. Афазия при мозговом инсульте. М.: Мед., 1973.

18. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В. И. Селиверстова. М., 1997. – Т.2.

19. Цветкова Л. С. Афазия и восстановительное обучение. М., 1988.

20. Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М., 1972,

21. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М., 1985.

22. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М., 2000.

Литературе ... словарь научных психологических понятий в виде образов и метафор. Я сознательно выбирала краткое ... рекомендательное ...

Современные системы психологии./Пер с англ под общ ред. А. А. Алексеева спб.: прайм-еврознак, 2003. 384 с. (Серия «Психологическая энциклопедия»)

Реферат

И общественную пси­хологию (там же), предложив конструкт: В = f(P, E), где... словарю . ... более рекомендательный ха­ ...) дает краткую характеристику многочисленных... с афазией - ... психологической литературе термин «субъективный... научной психологии. Психология имеет ...

Е. А. Морозова канд психол наук, доцент

Документ

Трудоспособностью имеет рекомендательный характер... развивающей средой»? Литература Гусева Н.К., ... преподавательская; научно -исследовательская. ... Краткая ... в. В.П. Кащенко предложил термин «ис­ключительные... алалия, афазия ); наруше­ ... профессионального словаря , в...